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综合测评

  第    名/全班      名学生   

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇    B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

贫困生认定等级

□特殊贫困    □中等贫困     □一般贫困     □未认定

曾

获

何

种

奖

励

申

请

理

由

申请人签名：                    年     月     日       

学

校

审

核

意

见

   （公章）                     年     月     日